Formulier aanvraag tot betaling van energiefactuur

Via dit formulier kunt u online een aanvraag indienen voor de betaling van uw energiefactuur door het OCMW.

Dit formulier is enkel bestemd voor personen die geen actieve hulp van het OCMW krijgen (leefloon of equivalent leefloon), dit wil zeggen:

U heeft een inkomen uit arbeid
U heeft een vervangingsinkomen (werkloosheidsuitkering, tegemoetkoming persoon met een handicap,…)
U krijgt een pensioen
De inkomsten van uw huishouden mogen niet hoger zijn dan 2.500€ netto per maand (uitzonderingen mogelijk na individuele analyse)

Wij kunnen uw aanvraag niet behandelen als u uitsluitend als zelfstandige werkt

Na ontvangst van uw aanvraag, sturen wij u een e-mail met een lijst van administratieve documenten die u ons moet bezorgen:

kopie identiteitskaart
kopie bankkaart
originele facturen: jaarlijkse afrekening van na 01/09/2021 + huidige en vorige maandelijkse voorschotfactuur
kopie energiecontract of elke andere info die aangeeft om welk soort contract het gaat
kopie van de drie laatste loonfiches of de bewijzen van de uitkeringen van alle gezinsleden

Belangrijke opmerkingen betreffende de verzameling van persoonsgegevens (Verplicht) Om na te gaan of u aan bovenstaande voorwaarden voldoet, zal het OCMW uw gegevens en die van uw gezinsleden digitaal raadplegen. Wij zullen contact met u opnemen als wij bijkomende informatie nodig hebben.

Ik ben mij ervan bewust dat een valse of onvolledige verklaring kan leiden tot boetes of een gevangenisstraf, overeenkomstig de bepalingen van het Koninklijk Besluit van 31 mei 1933 betreffende de verklaringen te doen in verband met subsidies, vergoedingen en toelagen van elk aard, die geheel of gedeeltelijk ten laste van de staat zijn, en de toepasing van een administratieve sanctie, namelijk de terugbetaling van de toegekende steun. Ik verklaar geïnformeerd te zijn over het gebruik van gegevens van de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid door het OCMW van Sint-Jans-Molenbeek. De gegevens worden verwerkt vanaf het moment van de opening van het dossier tot het moment van weigering of intrekking van de gevraagde steun. Ik bevestig op eer dat de hierboven vermelde informatie correct is.